< 별지 제5호 서식 >

위임장
신 청 내 용		민원명 : (발급통수 : )
위임 하는 사람	성 명			주민등록번호
	주 소			전 화 번 호
위임 받는 사람	성 명			주민등록번호
	주 소			전 화 번 호
위와 같이 ○○○○민원발급 청구를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
※개인정보보호법 제24조에 위한 수집·이용 동의 ◦수집·이용목적(증명 발급, 사후관리 등) ◦수집대상 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호 등 개인정보 ◦보유·이용기간(5년) ◦동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따라 불이익이 있을 수 있음
☞ 상기내용에 대해 동 의 함[(위임하는 사람 서명 또는 인)], 동의하지 않음[(위임하는 사람 서명 또는 인)]
☞ 상기내용에 대해 동 의 함[(위임받는 사람 서명 또는 인)], 동의하지 않음[(위임받는 사람 서명 또는 인)]
			유 의 사 항
다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서위․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm × 297mm 일반용지 54g/㎡